目前，乳腺癌已居女性惡性腫瘤發病率和死亡率第1位。中國乳腺癌發病和死亡人數處于世界首位。在歐美國家，小于35歲的患者僅占2%，臨床上較為罕見;而在我國，有8%~10%的乳腺癌患者診斷年齡小于35歲，加上龐大的人口基數，每年這個年齡段的新增患者可達3萬~4萬人，小于40歲的患者則接近5萬人。

近日，中科院院士、中山大學孫逸仙紀念醫院院長宋爾衛及團隊在《中華醫學雜志》上發表《我國年輕乳腺癌診治的若干問題與思考》一文指出，這類年輕患者在中國更多見，預期生存時間往往更長，因此并不能完全參考年長乳腺癌的治療方式;并且這類患者在患病后社會角色的轉變反差會更大，心理社會問題復雜。

這給中國醫生留下了很多缺乏清晰答案的臨床問題，急需乳腺科專家更加“中國化”地思考和回答關于年輕乳腺癌的診治問題。

乳腺癌易感基因突變

研究指出，在年輕乳腺癌患者中，乳腺癌易感基因BRCA1/2胚系突變的比例更高。目前，新確診乳腺癌在開始治療前進行BRCA基因檢測的積極意義已經得到了大部分專家和患者的認可。

文章提到，BRCA相關乳腺癌局部復發風險可能更高，局部治療通常選擇更徹底的乳房根治性切除手術。但在年輕乳腺癌患者中，尤其在我國，有許多小于40歲的年輕女性患者常持有強烈的保乳意愿，乳房全切導致的身體殘缺可能會帶來一系列社會和心理問題。

多項研究證據顯示，BRCA突變年輕乳腺癌患者接受保乳術后的生存時間并不亞于全切術，但可能有一定的局部復發或對側乳腺癌新發風險。宋爾衛表示，年輕乳腺癌攜帶BRCA1/2突變并不一定是保乳術的絕對禁忌證，臨床醫生需要與患者進行充分溝通，全面考慮患者的發病年齡和家族史后，再進行術式的選擇。

對于攜帶BRCA基因突變的乳腺癌患者，另一個關鍵問題為是否需要預防性切除卵巢、最佳時機是什么。宋爾衛表示，這個問題的答案因不同BRCA1/2突變形式而異。

雖然不同BRCA突變形式發生卵巢癌的風險不同，但總體而言，中國乳腺癌患者發生卵巢癌的風險明顯低于歐美水平。“過早切除卵巢對中國年輕患者的生存質量影響很大，因此歐美的指南并不一定適合我國。在考慮卵巢切除時機時，我們的選擇或可更加保守。”宋爾衛說道。

另一關鍵是明確患者是否存在卵巢癌家族史。臨床證據顯示，無卵巢癌家族史的患者患卵巢癌的風險更低，因此臨床上需要以BRCA突變形式和是否有家族史為依據，尋求卵巢切除的最佳時機。

化療與內分泌治療

在傳統認知中，年輕乳腺癌本身即高危因素，臨床醫生在進行治療決策時可能傾向于給予更多更強的輔助化療。宋爾衛強調，必須為患者量身定制個體化強化或減量治療策略。目前，臨床上較難判斷的是中危或中低危的年輕乳腺癌患者是否需要在內分泌治療中加入輔助化療。

對于中高風險的HER2陽性乳腺癌和三陰性乳腺癌，化療是其治療的主要部分。雖然蒽環類藥物自20世紀80年代后即是乳腺癌化療的基石，但近年來歐美出現了“去蒽環”的趨勢。

不過絕大多數研究顯示，無論HER2表達情況如何，去蒽環方案與含蒽環方案療效相當，且年輕乳腺癌患者心臟基礎情況良好，蒽環對心臟的毒性相當低。“去蒽環”是否會影響年輕乳腺癌患者的療效、含鉑類方案是否可全面替代蒽環，這些問題還存在不少爭議。

“除了上述流行病學的證據，‘年輕’這個詞在激素受體(HR)陽性乳腺癌診治中往往受到更多關注，因為‘年輕’代表著強大的卵巢功能。”宋爾衛表示，臨床中有70%~80%乳腺癌為HR陽性，歐美早期診斷的絕經前女性60%為HR陽性患者，更強的卵巢功能會產生更高的雌激素水平，從而使雌激素受體陽性乳腺癌細胞更容易復發。

這就是為什么“年輕”常在HR陽性HER2陰性乳腺癌中被視為潛在高危因素之一，臨床上也越來越強調對年輕乳腺癌通過抑制卵巢功能降低復發風險。目前，他莫昔芬或芳香化酶抑制劑聯合卵巢功能抑制治療已經成為中高危年輕乳腺癌的標準治療手段，但臨床上仍存在困惑和爭議。

生育問題和婦科問題

“對于中國每年新增的數萬名年輕乳腺癌患者來說，需要面對的不僅是長期治療和復發風險的問題，還有晚婚晚育以及多胎開放的中國社會環境和政策因素。”宋爾衛說道。

據不完全統計，我國年輕乳腺癌患者中25%~30%有保存生育力的需求，需要考慮腫瘤治療損傷卵巢功能后對生育力和生活質量的影響。目前，有較多專家認為GnRHa類藥物能夠保護卵巢功能，但不足以保存生育能力。如生育愿望較強烈，還需要結合輔助生殖技術。

同時，大多數生殖科專家認為，低劑量激素短時間內的刺激聯合來曲唑(AI類的藥物)不會增加這類患者復發轉移的風險，而且輔助生殖技術周期至多2周，刺激乳腺癌發生的風險很低。但乳腺科醫生還是持更加謹慎的態度。

文章中提到，很多患者會擔心與乳腺癌相關的婦科問題，如他莫昔芬增加子宮內膜癌的風險。但大量研究顯示，他莫昔芬幾乎沒有增加絕經前患者患子宮內膜癌的風險。

服用他莫昔芬藥物的年輕乳腺癌患者是否需要定期檢測子宮內膜厚度、子宮內膜厚度超過多少需要處理、何時需要診斷性刮宮，這些仍然是臨床上未解決的問題。

關鍵詞： 探尋年輕乳腺癌診治的“中國化之路” 年輕乳腺癌通過抑制卵巢功能降低復發風險 乳腺癌易感基因突變 生育問題和婦科問題